Vasemmistoliiton kansanedustaja Merja Kyllönen ja SDP:n kansanedustaja Aki Lindén ovat tehneet kirjallisen kysymyksen, jossa he vaativat hallitukselta välittömiä toimenpiteitä, jotta Pirkanmaan hyvinvointialueen psykiatriahenkilöstön ulkoistukset kyetään lakiin perustuen pysäyttämään.
Pirkanmaan hyvinvointialueen aluehallitus on päättänyt tehdä psykiatrian toimialueelle hankinnan, jonka kokonaisarvo on 40 000 000 € neljän vuoden hankekauden aikana, eli 10 000 000 € vuodessa. Tällä summalla hankitaan arviolta 37 henkilötyövuotta lääkäripalvelua ostopalveluna vuosittain. Näin yhden psykiatrin ostopalvelutehtävän vuosikustannus olisi siis lähes 300 000 euroa ja yhden ostopalvelulääkärin hinnalla omina työntekijöinä voitaisiin palkata noin 2.5 henkilötyövuoden edestä tekijöitä.
”On selvää, että julkisella sektorilla palkkaus ja työolot pitää myös mielenterveyspalveluissa ja psykiatrian asiantuntijoilla olla kunnossa, mutta tällaiseen hankintakisaan siirtyminen ei ole kansantalouden ja yhdenvertaisten palveluiden turvaamisen kannalta lainkaan kestävää”. Kriisiytyminen ja pitkät hoitojonot, on korjattava yhteistyössä, kestävin ratkaisuin, kaikkien hyvinvointialueiden kanssa tehtävässä yhteistyössä kansallisesti ohjattuna, korostavat Kyllönen ja Lindén.
Päätöksen seurauksena psykiatrian erikoisalalla yksityiseltä palvelutuottajalta hankittava osuus kokonaistyöpanoksesta muodostuu huomattavan suureksi. Jopa niin suureksi, että hyvinvointialue ei tosiasiassa pysty enää huolehtimaan sille järjestäjänä kuuluvista tehtävistä.
– Ei ole realistista, että jo täysin työllistetty hyvinvointialueen oma psykiatrihenkilöstö pystyisi ”valvomaan sekä tarvittaessa puuttumaan yksilötasolla tilanteisiin, joissa palveluiden taso ja laatu eivät toteudu vastuiden mukaisesti”. Hankintapäätös onkin tehty selkeästi vastoin järjestämislain 12 §:ä. Päätöksellä on myös merkittäviä järjestelmätason vaikutuksia, jotka aluehallituksen olisi tullut ottaa huomioon. On selvää, että taloudellinen kannustin houkuttelee nykyään virassa olevat lääkärit siirtymään henkilöstövuokrausyritysten palvelukseen tekemään samassa organisaatiossa työtään. Hyvinvointialue ei mitenkään pysty ehkäisemään sitä, etteivätkö sen omat virassa olevat lääkärit siirry tällaisten ratkaisujen seurauksena yritysten palvelukseen, Kyllönen ja Lindén arvioivat.
Kyseinen päätös vaarantaa koko psykiatrisen hoitojärjestelmän, koska psykiatrisen hoidon ydintehtävät, kuten mielenterveyslain mukainen osastohoito, edellyttävät riittävän määrän virassa olevia lääkäreitä. Myös päivystystoiminnan varmistaminen vaikeutuu ja saattaa jopa olla mahdotonta, jos virkalääkäreiden määrä tämän myötä vähenee.
”Terapiat etulinjaan” kokonaisuus on etenemässä hyvinvointialueille, mutta nyt hallitukselta tarvitaan nopeita koordinaatiotoimia, ettei palveluiden kriisiytyminen alueilla johda kokonaisuutena kestämättömiin ratkaisuihin. Seurantaa ja ohjeistuksia täytyy päivittää siten, ettei hyvinvointialueilla päädytä ratkaisuihin, jotka ulkoisten hankintojen kautta, tietyillä erityisaloilla johtavat osaajien keskittymiseen tai katoamiseen kokonaan julkisesta palvelutuotannosta.
– Pirkanmaan tilanne on vaikea, mutta nykyistä tilannetta haasteellisemmistakin tilanteista on Suomessa selvitty menneinä vuosina esimerkiksi Lapissa. Nyt on äärimmäisen tärkeää pitää nopeasti huoli, ettei tällainen laajamittainen, koko mielenterveyspalveluiden kentän sekaisin saattava hankinta saa edetä aikana, jolloin tarvitsemme vauhdilla käynnistettäväksi ”kansallisen psykiatrian ja mielenterveyden kriisinratkaisuhankkeen”, Kyllönen ja Lindén toteavat.
Kirjallinen kysymys:
Pirkanmaan hyvinvointialueen psykiatrian vuokralääkärit ja oman tuotannon riittävyys
Eduskunnalle
Hyvinvointialueita koskevan järjestämislain 3 luvussa säädetään niistä edellytyksistä, joilla palveluja voidaan hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta. Edellytyksistä palveluiden hankkimiselle yksityiseltä palveluntuottajalta säädetään järjestämislain 12 §:ssä. Jos kyse on vuokratyövoiman hankinnasta, on asianomainen lainkohta saman lain 13 §, jossa kuitenkin viitataan lain 12 §:ssä kuvattuihin edellytyksiin, eli niitä sovelletaan joka tapauksessa myös kysymyksen kohteena olevaan päätökseen.
Järjestämislain 12 §:n 1 momentissa on säädetty yhdeksi palveluhankinnan edellytykseksi, että ” Hankittavien palvelujen on oltava sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta myös hankittavien palvelujen osalta.” Tämän vaatimuksen sisältöä on tarkemmin kuvattu lain perusteluasiakirjoissa. Järjestämislakia koskevan sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön (StVM 16/2021 vp., s. 29) mukaan hyvinvointialueen omien henkilöstövoimavarojen ja osaamisen tulee olla sellaista, että hyvinvointialue tosiasiassa kykenee suoriutumaan vastuistaan. Osaamispohjan tulee olla myös eri toimintojen ja erikoisalojen näkökulmasta myös käytännössä riittävä. Vastuunkanto ei saa muodostua näennäiseksi, vaan ”vastuut tulee kyetä tosiasiallisesti paitsi hoitamaan väestö- ja yksilötasolla myös valvomaan sekä tarvittaessa puuttumaan yksilötasolla tilanteisiin, joissa palveluiden taso ja laatu eivät toteudu vastuiden mukaisesti.” Edelleen valiokunta toteaa (s. 30), että ”hyvinvointialueen omassa palvelutuotannossa [on oltava] riittävä määrä virkasuhteisia terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotta sekä väestötason että yksilötason vastuu kyetään toteuttamaan käytännössä kaikilla lääketieteen aloilla”.
Pirkanmaan hyvinvointialueen aluehallitus on päättänyt tehdä psykiatrian toimialueelle hankinnan, jonka kokonaisarvo on 40 000 000 € neljän vuoden hankekauden aikana, eli 10 000 000 € vuodessa. Tällä summalla hankitaan arviolta 37 henkilötyövuotta lääkäripalvelua ostopalveluna vuosittain. Korkeimmat hyväksytyt tarjoukset ovat psykiatrian erikoislääkärin palveluista 245 €/tunti, psykiatrian erikoislääkärin, jolla on päihdelääketieteen erityispätevyys, palveluista 255 €/tunti, nuorisopsykiatrian erikoislääkärin palveluista 265 €/tunti ja lastenpsykiatrian erikoislääkärin palveluista 274 €/tunti. Kuukausilaskutus kokoaikaisen (200 tuntia / kk) lääkärin osalta tulee näin ollen näissä kategorioissa korkeimmillaan olemaan 49000 €, 51000 €, 53000 € ja 54800 €, eli karkeasti viisi kertaa enemmän kuin vastaavan erikoislääkärin palkkaaminen päiväaikaiseen virkatyöhön työnantajan sivukuluineen.
Päätöksen seurauksena psykiatrian erikoisalalla yksityiseltä palvelutuottajalta hankittava osuus kokonaistyöpanoksesta muodostuu huomattavan suureksi. Pirkanmaan hyvinvointialueella on psykiatrian eri erikoisaloilla yhteensä noin 140 lääkärin virkaa. Jo suhteessa laskennalliseen virkamäärään on 37 henkilötyövuoden työpanoksen hankinta erittäin korkea, eli noin 26 % koko psykiatrian alojen lääkärien työpanoksesta. Koska hyvinvointialueella on tätä enemmän täyttämättömiä erikoislääkärin virkoja, on tosiasiallinen yksityiseltä palvelutuottajalta hankittava osuus tätä selvästi suurempi. Suomessa on noin 900 työikäistä psykiatrian erikoislääkäriä, 160 nuorisopsykiatrian erikoislääkäriä ja 125 lastenpsykiatrian erikoislääkäriä. Näistä palkattavissa julkiseen palveluntuotantoon on korkeintaan 2/3. Pirkanmaan väestön osuus Suomen väestöstä on noin 9,5 % joten Pirkanmaan laskennallinen osuus psykiatrian alan erikoislääkäreistä olisi 57 psykiatria, 10 nuorisopsykiatria ja 8 lastenpsykiatria, eli yhteensä 75 psykiatrian erikoisalojen lääkäriä. Nyt hankittava 37 henkilötyövuotta / vuosi muodostaa näin ollen aika tasan puolet Pirkanmaan hyvinvointialueelle rekrytoitavissa olevasta erikoislääkärimäärästä ilman kansallista osaoptimointia.
Hankintapäätöksen seurauksena yksityiseltä palvelutuottajalta hankittu osuus muodostuu siinä määrin suureksi, että hyvinvointialue ei tosiasiassa pysty enää huolehtimaan sille järjestäjänä kuuluvista tehtävistä. Ei ole mitenkään realistista, että jo täysin työllistetty hyvinvointialueen oma psykiatrihenkilöstö pystyisi ”valvomaan sekä tarvittaessa puuttumaan yksilötasolla tilanteisiin, joissa palveluiden taso ja laatu eivät toteudu vastuiden mukaisesti”. Hankintapäätös onkin tehty selkeästi vastoin järjestämislain 12 §:ä.
Järjestämisvastuun toteutumatta jääminen korostuu etenkin silloin, jos hankinnassa hyväksytyt yritykset eivät pysty tai eivät halua toimittaa palvelua. Tämä on hyvin mahdollista ja jopa todennäköistä, jos Suomen muut hyvinvointialueet toteuttavat vastaavia kilpailutuksia. Psykiatrian erikoisalojen erikoislääkäreitä on Suomessa absoluuttisesti liian vähän virkojen yhteenlaskettuun määrään nähden, joten vastaava kilpailutus toisen hyvinvointialueen toimesta tulee nostamaan hintoja tässä kuvatusta tasosta, jotta yritykset pystyvät toimittamaan ko. kilpailutuksessa lääkäreitä. Tällöin Pirkanmaan hyvinvointialue jää vaille lääkäreitään eikä pysty edelleenkään huolehtimaan järjestämisvastuustaan.
Pirkanmaalla on merkittävä psykiatrian hoitojono, lehtitietojen mukaan helmikuussa 2023 hoitotakuujonossa on jopa 1700 potilasta. Tähän ongelmaan on haettu helpotusta tällä hankinnalla (Sairaalapalvelujohtaja Kinnunen Aamulehdessä 28.2.2023). Tällä hankinnalla Pirkanmaa ei siis aio tuottaa ”ylimääräisiä” palveluita, eli järjestämisvastuunsa kuulumattomia palveluita. Näin ollen jokaisen henkilöstövuokrauksena vuokratun lääkärin mahdollinen jättäytyminen pois palveluntuotannosta vaarantaa Pirkanmaan hyvinvointialueen kyvykkyyttä huolehtia yksilötasolla järjestämisvastuunsa toteutumisesta.
Päätöksellä on myös merkittäviä järjestelmätason vaikutuksia, jotka aluehallituksen olisi tullut ottaa huomioon. On selvää, että näin massiivinen taloudellinen kannustin houkuttelee nykyään virassa olevat lääkärit siirtymään henkilöstövuokrausyritysten palvelukseen tekemään samassa organisaatiossa työtään. Hyvinvointialue ei mitenkään pysty ehkäisemään sitä, etteivätkö sen omat virassa olevat lääkärit siirry tällaisten ratkaisujen seurauksena yritysten palvelukseen. Tämä puolestaan vaarantaa koko psykiatrisen hoitojärjestelmän, koska psykiatrisen hoidon ydintehtävät, kuten mielenterveyslain mukainen osastohoito, edellyttävät riittävän määrän virassa olevia lääkäreitä. Myös päivystystoiminnan varmistaminen vaikeutuu ja saattaa jopa olla mahdotonta, jos virkalääkäreiden määrä tämän myötä vähenee.
Näin merkittävän ulkoistuksen takia, hyvinvointialue ei voi mitenkään pystyä vastaamaan järjestämislain §15 velvoitteesta, eli että ”hyvinvointialueen on varmistettava, että se pystyy huolehtimaan 8 §:ssä säädetyistä vastuistaan ja palvelutoiminnan jatkuvuudesta sopimuksen voimassa ollessa ja sen päättyessä sekä mahdollisissa sopimuksen rikkomis- ja häiriötilanteissa, muissa häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa.”
Järjestämislain 16 §:ssä säädetään, että palvelujen hankintaa koskevassa päätöksessä on perusteltava se, että palveluiden hankinta täyttää järjestämislain 12 §:n edellytykset ja että hyvinvointialue kykenee täyttämään lain 8 §:n mukaisen järjestämisvastuunsa hankkiessaan palveluja. Lisäksi perusteluista tulee ilmetä lain 15 §:n vaatimusten täyttyminen eli se, miten hyvinvointialue on huolehtinut palveluhankinnan sopimusehdoissa siitä, että se pystyy huolehtimaan lain 8 §:n mukaisista vastuistaan ja palvelutoiminnan jatkuvuudesta kaikissa tilanteissa. Perusteluvelvollisuutta on täsmennetty lain esitöissä (HE 241/2020 vp., s. 710). Niiden mukaan hankintapäätöksen perusteluista ”olisi ilmettävä perustelut siitä, että palvelujen hankkiminen yksityiseltä palveluntuottajalta on 12 §:ssä tarkoitetulla tavalla tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi”. Perusteluista pitäisi lisäksi ilmetä, että ”hankittavat palvelut ovat sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta myös hankittavien palvelujen osalta.” Perusteluissa pitää myös käsitellä, ”kuinka hyvinvointialue kykenee palveluja hankkiessaan toteuttamaan 8 §:ssä säädetyn järjestämisvastuunsa ja huolehtimaan asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa.” Perusteluissa tulee myös kuvata, ”miten hyvinvointialue on varautunut sopimuksen päättymiseen ja sopimuksen rikkomis- ja häiriötilanteisiin 15 §:ssä säädetyin sopimusehdoin.”
Perusteluvelvollisuuden tarkoituksena on tehdä läpinäkyväksi se, onko päätöstä tehtäessä noudatettu järjestämislain säännöksiä. Perusteluvelvollisuuden tarkoituksena on toisaalta tukea hyvinvointialueita lain asettamien vaatimusten noudattamisessa ja mahdollistaa se, että hyvinvointialueen asukkaat saavat tiedon perusteluista. Tällöin ei ole mitenkään riittävää se, että perusteluissa todetaan lain vaatimuksia noudatetun, vaan perusteluissa tulee kuvata se, miten tämä tapahtuu. Esimerkiksi sopimusehtojen osalta laissa nimenomaisesti säädetään, että perusteluista on ilmettävä se, miten hyvinvointialue on huolehtinut velvoitteistaan. Perustelujen kirjoittaminen ei ole mitenkään riittävää järjestämislain sanamuodot huomioiden eikä mahdollista esimerkiksi hyvinvointialueiden asukkaille sen arvioimista, pystyykö hyvinvointialue tosiasiassa selviytymään järjestämisvastuustaan. Kokonaisuuden kannalta on olennaista, että ulkoistamalla näin ison osan lääkärityövoimastaan, Pirkanmaan hyvinvointialue menettää käytännössä myös kyvyn valvoa palveluidensa laatua.
On merkityksellistä huomata, että Pirkanmaan hyvinvointialueen hankintapäätös on julkisista hankinnoista annetun lain (hankintalaki) tarkoittama hankintapäätös, jolloin siihen ei hankintalain 163 §:n huomioon ottaen ole muutoksenhakumahdollisuutta kuin hankintalain tarkoittamilla asianosaisilla. Käytännössä tämä tarkoittaa tarjoajia ja muita alalla toimivia yrityksiä. Jos terveyspalveluiden hankintamenettelyn lopputulos johtaa järjestämislain vastaiseen ulkoistukseen, ei asiaan ilmeisesti ole edes mahdollisuutta reagoida muuten kuin tekemällä kantelu laillisuutta valvoville viranomaisille.
Valtakunnalliset vaikutukset tällaisissa palvelukokonaisuuksien ulkoistuksissa ovat merkittävät. Kun peilaamme Suomen 900 koulutettua psykiatria maamme asukaslukuun, voimme todeta, että kyseessä on kansainvälisestikin täysin vertailukelpoinen määrä asiantuntevia psykiatreja asukaslukuumme nähden. Onkin syytä pohtia, missä kohtaa psykiatrian palveluiden tarjoaminen ja toiminnan toteuttaminen ei vastaa tarkoitustaan, jos meillä on tarjolla noin 2000 työpaikkaa tälle osaajajoukolle.
Olisi helppoa arvioida, että emme ole kouluttaneet riittävästi psykiatreja, mutta tämä on liian yksinkertainen analyysi mielenterveyspalveluiden tilanteesta. Pääosin suuri psykiatrien tarve meidän järjestelmässämme johtuu täysin sekavasta, hajanaisesta ja priorisoimattomasta palvelujärjestelmästä. Mikäli emme yhteisesti laita kokonaisuutta tasapainoon aina Kelan mahdollistamien pitkien ja lyhyiden terapiajaksojen, yksityissektorin toiminnan, mielenterveyspalveluiden laajan kokonaisuuden, sairaaloiden, vankiloiden ja esimerkiksi päihdehuollon palveluiden kesken, niin mikään määrä psykiatreja ei tule koskaan korjaamaan ongelmia. Lähtökohtaisesti emme voi ajatella, että saisimme ilman rakenteellisia ja toiminnallisia uudistuksia kokonaisuutta tasapainoon jatkamalla ajatusta psykiatripainotteisesta palvelujärjestelmästä koko suomalaisen mielenterveyshaasteen korjaajana.
OECD:n laskelmien mukaan Suomi käytti jo vuonna 2018, 11 miljardia euroa mielenterveyden ongelmien hoitoon. (Health at glance 2018) Korona-aika on vain lisännyt palvelutarvetta. Koko järjestelmä voidaan kuitenkin korjata, tuomalla palveluita ketterästi perustasolle ja ”etulinja” -painotteiseksi mallilla, jossa matalan kynnyksen peruspalveluiden osaajat koulutetaan myös tunnistamaan ja auttamaan ihmisiä jo ensi kohtaamisissa. Ja perustasoa tukevat psykiatrian erityisosaajat laajasti, jolloin voimme varmistaa, että ihmiset saavat oikea-aikaisesti ja oikeassa paikassa ne palvelut ja avun mitä he omassa tilanteessaan tarvitsevat. Tällaista mallia rakennetaan juuri nyt ”Terapiat etulinjaan”-hankkeessa mm. Uudellamaalla ja kokonaisuutta ollaan edistämässä kaikkien hyvinvointialueiden sisälle.
Pirkanmaan tilanne on vaikea, mutta nykyistä tilannetta haasteellisemmistakin tilanteista on Suomessa selvitty menneinä vuosina esimerkiksi Lapissa. Nyt on äärimmäisen tärkeää pitää nopeasti huoli, ettei tällainen laajamittainen, koko mielenterveyspalveluiden kentän sekaisin saattava hankinta saa edetä aikana, jolloin tarvitsemme vauhdilla käynnistettäväksi ”kansallisen psykiatrian ja mielenterveyden kriisinratkaisuhankkeen”. ”Terapiat etulinjaan” kokonaisuus voi toimia siinä päänavaajana, jonka kautta voidaan rakentaa toimintamallin, joka ratkaisee niin suomalaisen mielenterveyden kriisin, kuin osaajapulaan liittyvät haasteet. Suomella ei ole varaa tällaisiin erillishankintojen irtiottoihin aikana, jolloin meillä on turvattava sekä kaikkien suomalaisten kestävät ja toimivat hyvinvointipalvelut, että käytettävä veronmaksajien rahoja vaikuttavalla ja vastuullisella tavalla.
Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 §:ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen:
Mihin välittömiin toimenpiteisiin hallitus ryhtyy, jotta tämän mittaluokan ulkoistukset kyetään lakiin perustuen Pirkanmaan hyvinvointialueella pysäyttämään?
Miten hallitus aikoo korjata seurantaa ja ohjeistuksia, ettei hyvinvointialueilla päädytä ratkaisuihin, jotka ulkoisten hankintojen kautta, tietyillä erityisaloilla johtavat osaajien keskittymiseen tai katoamiseen kokonaan julkisesta palvelutuotannosta?
”Terapiat etulinjaan” kokonaisuus on etenemässä hyvinvointialueille, mutta nyt tarvitaan hallitukselta nopeita koordinaatiotoimia, ettei palveluiden kriisiytyminen alueilla johda kokonaisuutena kestämättömiin ratkaisuihin – Miten hallitus varmistaa, että Suomessa lähdetään kestävästi ”kansallisen psykiatrian ja mielenterveyden kriisinratkaisuhankkeen” kautta yhteisprosessina, kaikkien hyvinvointialueiden kanssa, laittamaan mielenterveyspalvelut kokonaisuutena kuntoon hyödyntäen ketterästi niitä resursseja, mitkä meillä on käytettävissä?
Helsingissä 2.3.2023
Merja Kyllönen [vas]
Aki Linden [sdp]